ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להבטיח יציבות כלכלית למבוטחים שנבצר מהם להמשיך לעבוד ולהשתכר עקב פגיעה פיזית או נפשית. מדובר בכלי ביטוחי קריטי עבור כל אדם עובד, במיוחד עבור בעלי משפחות או עצמאיים שאין להם רשת ביטחון אחרת. במצב שבו אדם מאבד את היכולת לעסוק במקצועו – אם באופן זמני ואם לצמיתות – הוא עלול למצוא את עצמו מנותק מהכנסתו וללא הכנסה קבועה שתאפשר לו לחיות בכבוד ולהמשיך להתקיים. אלא שדווקא ברגעים הקשים ביותר, מתברר לעיתים שהביטוח שעליו סמך המבוטח אינו מספק את ההגנה המצופה.
המאמר שלפניכם מסביר בהרחבה מהם הסוגים השונים של ביטוחי אובדן כושר עבודה הקיימים בישראל, מהם ההבדלים הקריטיים ביניהם, מדוע כל כך הרבה תביעות נדחות ומהו הערך המוסף האמיתי של ייעוץ משפטי מקצועי בתחום.
הבחנה בין ביטוח לעיסוק הספציפי לבין כל עיסוק סביר ולמה זה כל כך משנה
אחד ההיבטים המכריעים בכל פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ההגדרה של מהו "אובדן כושר עבודה" המבוטח בהתאם לפוליסה. ההבדל המרכזי בין סוגי הפוליסות נעוץ בהגדרה – האם הביטוח מכסה את אובדן היכולת לעסוק בעיסוק הספציפי של המבוטח או שמא הוא נבחן ביחס ליכולתו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר שמתאים להשכלתו, ניסיונו וכישוריו.
ביטוח אובדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי מעניק כיסוי ביטוחי רחב ומשמעותי יותר. במקרים אלו, המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח אם יוכיח שאינו יכול עוד לעסוק במקצועו המדויק כפי שעסק בו עד למועד הפגיעה. למשל, מנתח שנפגעה מיומנות ידיו בשל בעיה עצבית – ייחשב כמי שאיבד את כושרו לעבודה, גם אם תיאורטית הוא מסוגל ללמד רפואה או לעסוק במינהל רפואי. הפוליסה מתייחסת כאן לעיסוק בפועל, לא לחלופות תעסוקתיות.
לעומת זאת, בפוליסות הכוללות את ההגדרה של "כל עיסוק סביר", חברת הביטוח תבחן האם המבוטח מסוגל לעסוק בכל עבודה אחרת שנמצאת במסגרת יכולותיו והכשרתו. אותה חברת ביטוח תוכל לטעון, למשל, כי אותו רופא מסוגל לעבוד כמרצה, כמנהל או כיועץ – ולכן הוא אינו זכאי לפיצוי, גם אם לא יכול לחזור למקצוע הרפואה הקלינית.
המשמעות היא שמבוטחים רבים, שלכאורה "מכוסים", מגלים בזמן אמת שפוליסת הביטוח לא עומדת לצידם ברגע האמת, פשוט מפני שהכיסוי שנרכש מראש היה צר מדי, או הוגדר בצורה מעורפלת.
סיבות נפוצות לדחיית תביעות והפער בין תחושת הצדק לחוות הדעת של חברת הביטוח
אחת התופעות המצערות בעולם הביטוח היא ריבוי הדחיות של תביעות אובדן כושר עבודה – גם כאשר מדובר במבוטחים שנפגעו באופן מהותי. הסיבות לכך מגוונות ונובעות הן מהפרשנות המשפטית של הפוליסות, הן ממדיניותן של חברות הביטוח, והן משיקולים כלכליים מובהקים.
טענה נפוצה היא כי המבוטח עדיין מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר, גם אם בפועל האפשרות הזו אינה ריאלית עבורו. כך לדוגמה, עיתונאי חוקר שמאבד את קולו עקב מחלה ייתקל בטענה שיכול להמשיך לכתוב כתבות דיגיטליות מהבית, גם אם בפועל הוא אינו מסוגל להתמודד עם הלחץ, הקשיים המנטליים או הדרישות הכרוכות במקצוע התקשורתי.
סיבה נוספת לדחייה היא חוסר במסמכים רפואיים או תיעוד מקצועי מדויק. חברות הביטוח דורשות פעמים רבות בדיקות עדכניות, חוות דעת של רופאים מומחים ולעיתים אף חוות דעת פסיכיאטריות או נוירולוגיות. בהיעדר כל אלה, גם תביעה מוצדקת עלולה להיתקל בדחייה.
בנוסף, חברות הביטוח מרבות להיתלות בטענה של "אי גילוי" – כלומר, שהמבוטח לא דיווח על מצב רפואי קודם בעת ההצטרפות לביטוח. לעיתים מדובר בפרטי מידע שוליים לכאורה, כמו כאבי גב שהוזכרו לרופא משפחה לפני שנים, אולם לעיתים חברת הביטוח נתלית בכך כדי להתנער מהתחייבות.
מקרה לדוגמה: סוכן מכירות שנפגע בתאונת עבודה
סוכן מכירות שעבד במשך שנים כסוכן מכירות שטח בתחום ציוד טכני לתעשייה. עיקר עבודתו התבצעה בנסיעות בין אתרים תעשייתיים, עמידה ממושכת מול לקוחות ולעיתים גם בהובלה והצגה פיזית של ציוד כבד. יום אחד, במהלך פריקה של ציוד אצל לקוח, החליק ונחבל בגב התחתון ובברך ימין.
לאחר אשפוז ושיקום ממושך, התברר כי הסוכן סובל מפריצת דיסק, ירידה בתחושה ברגליים ומוגבלות ניכרת בתנועה. אורטופד תעסוקתי קבע לו נכות תפקודית של 50% והמליץ להימנע מכל עיסוק הדורש נסיעות או נשיאת משאות. יעקב ניסה להשתלב בתפקיד אחר אך לא הצליח, ונאלץ להפסיק את עבודתו.
כאשר פנה לחברת הביטוח בדרישה לממש את פוליסת אובדן כושר העבודה, קיבל תשובה שלילית. לטענת החברה, יעקב יכול לעסוק בעבודת מכירות טלפונית או בייעוץ עסקי ממשרד ביתי. הוא הופנה לבדיקה אצל רופא מטעם חברת הביטוח, שנקבעה לאחר חודשים של המתנה, והרופא טען כי מצבו אינו מונע ממנו לחלוטין עבודה משרדית.
הבעיה הייתה שפוליסת הביטוח שרכש יעקב הייתה מוגדרת לפי "כל עיסוק סביר". לא היה די בהוכחה לכך שאינו יכול עוד לשוב לעבודה כפי שהכיר אותה – אלא נדרש ממנו להוכיח שגם תפקידים אחרים אינם רלוונטיים או סבירים עבורו. יעקב נותר ללא תגמולי ביטוח, וללא הכנסה חלופית.
האם היה ניתן למנוע זאת? במקרה זה – כנראה שכן. אילו היה רוכש מראש פוליסה לפי עיסוקו הספציפי, או פונה מבעוד מועד לייעוץ משפטי שיכול היה לסייע בהגשת התביעה עם כל החומרים הדרושים, טענות מתאימות וחוות דעת תומכת, ייתכן שתביעתו הייתה מתקבלת.
החשיבות של ליווי משפטי בתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה
רבים מהמבוטחים הפונים לחברות הביטוח לבדם מגלים – לעיתים מאוחר מדי – שהדרך אל קבלת הפיצוי ארוכה, מתישה ולעיתים גם חסרת סיכוי ללא סיוע משפטי. תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה דורשות הבנה מקצועית של עקרונות הפוליסה, של פרשנות בית המשפט ושל הדקויות הרפואיות והתעסוקתיות שיכולות להכריע את גורל התיק.
עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח מביא עמו יתרונות קריטיים: הוא יודע כיצד להציג את התביעה כך שתענה על הדרישות הפורמליות של הפוליסה, כיצד לנסח את הטיעון המשפטי באופן משכנע וכיצד לנהל מגעים מול חברות הביטוח ויועציהן הרפואיים, שבמקרים רבים שואפים לצמצם או לדחות את התביעה.
כמו כן, עורך הדין יכול להפנות את הלקוח לחוות דעת רפואיות אמינות ומדויקות, לזהות מראש נקודות תורפה בתיק ולהיערך להליך משפטי במקרה הצורך. במקרים רבים, עצם נוכחות של עורך דין לצידו של המבוטח יוצרת איזון כוחות מול חברת הביטוח, ומגדילה משמעותית את הסיכוי להכרה באובדן כושר העבודה.
לקבלת ייעוץ ראשוני מעורך דין לאובדן כושר עבודה>>
ביטוח לבד – לא מספיק. כדי להבטיח זכויות, דרוש גם ייעוץ מקצועי מעורך דין
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רשת ביטחון חיונית, אך אין די בעצם רכישת הפוליסה כדי להבטיח מימוש זכויות בעת הצורך. הדרך אל הפיצוי רצופה במכשולים פרשניים, דרישות רפואיות מורכבות ולעיתים גם ניסיון של חברת הביטוח להימנע מתשלום בטענות שונות.
הבדל משמעותי טמון בבחירת סוג הכיסוי – בין עיסוק ספציפי לכל עיסוק סביר. מבוטחים רבים אינם מודעים למשמעות ההבדל הזה, ורק בעת צרה מגלים עד כמה הוא קריטי.
כדי להבטיח את הזכויות ולהימנע מטעויות שעלולות לעלות ביוקר – מומלץ לפנות לעורך דין מנוסה בתחום תביעות ביטוח אובדן כושר עבדוה כבר בשלבים הראשונים. ייעוץ נכון, תכנון מקדים וליווי מקצועי – הם הדרך הבטוחה להתמודד עם תביעת אובדן כושר עבודה ובכך להפוך את הפוליסה למסמך שיגן באמת על מי שאיבד את כושרו להשתכר.
מאת עו"ד יניר הראל, יניר הראל ושות' משרד עורכי דין