כמעט ארבע שנים לאחר מותו של ת', קצין המודיעין שמת במאי 2021 בכלא הצבאי, הציגה הערב (רביעי) הפרקליטה הצבאית, האלופה יפעת תומר-ירושלמי, להוריו של ת' את חוות הדעת המסכמת לחקירת נסיבות מותו של בנם. מסקנות חוות הדעת חושפות רצף של כשלים מערכתיים, התנהלות רשלנית מצד שורת בעלי תפקידים ומעקב רפואי לקוי שהובילו למותו של ת'.
מסקנות הדוח התבססו על חומרי ראיות, חוות דעת של המכון לרפואה משפטית וגורמים רפואיים בכירים. חוות הדעת מעלה כי קצין המודיעין סבל מבעיה רפואית שלא זכתה לטיפול הולם. עם זאת, הדוח קובע כי לא ניתן לקבוע שת' שם קץ לחייו.
סיבת המוות נותרה לא ודאית
מחוות הדעת עולה כי לא ניתן לקבוע באופן חד-משמעי את סיבת מותו של ת' ומה היה הגורם שהביא לפרכוסים החוזרים מהם סבל, וזאת בשל טיפול לקוי ואי-מעקב רפואי מספק. אין ראיות לכך שמדובר במעשה מכוון, והממצאים מראים כי התנהגותו של הקצין נותרה רגילה עד לרגעיו האחרונים - תיעוד וידאו מאותו היום מחזק את המסקנה הזו. יתרה מכך, מינון התרופות שנמצאו בדמו של ת' לאחר המוות אינו נחשב רעיל או קטלני.
שלושה אירועי פרכוס עוקבים (במרץ, אפריל ומאי 2021) מתועדים בתיק החקירה - ולא טופלו כראוי. רשלנות הגורמים הרפואיים כללה היעדר תיעוד מסודר, חוסר טיפול במידע קריטי, ואי-מעקב לאחר הפינויים לבית החולים.
עוד בנושא ב-N12
ליקויים חמורים בחקירה
חקירת הפרשה סבלה מכשלים חמורים שפגעו ביכולת להגיע לחקר האמת. פעולות חקירה חיוניות לא בוצעו בזמן, למשל, בקבוק ממנו שתה קצין המודיעין לפני אירוע המוות - לא הוחרם ולא נשלח לבדיקה. כמו כן, לא נלקח תיעוד מאחת ממצלמות התא. כשלים אלו, כך נקבע, בלתי הפיכים.
רשלנות פיקודית ורפואית
בחוות הדעת נקבע, כי חלק מהקצינים שנחקרו באזהרה, שינו את גרסתם בחקירות ומסרו עדויות סותרות. חקירת האירוע העלתה שרשרת של כשלים פיקודיים חמורים:
למרות תיעוד אירועי פרכוס קודמים, המפקדים והרופאים האחראים לא יזמו מעקב רפואי מספק.
אירועים רפואיים חמורים כמו פרכוס לילי במרץ 2021 ופינויו של ת' לרמב"ם לא טופלו בהתאם לנהלים. פרכוס נוסף באפריל 2021 בכלא 10 לא דווח כראוי, ולא עורר התייחסות מצד הדרגים הבכירים.
אירוע הפרכוס במאי 2021 הסתיים במותו של ת' – כאשר הצוות הרפואי והפיקודי התנהל בצורה איטית, לא מקצועית ולא יעילה.
בעת האירוע עזב הסגל האחראי על מרכז השליטה המצולם את מרכז השליטה, בניגוד להוראות. כתוצאה מכך, בעת הקריאות לעזרה של שותפיו לתא של ת', חל עיכוב בהגעה לתא. החובשות שהיו בכוננות - שהו במקלחת בו-זמנית ולא היו זמינות להגעה מהירה לטיפול כפי שנדרש.
הרופא שרשם לת' את התרופות לא עודכן על מצבו ולא קיבל מידע חיוני על פינויו הקודם לרמב"ם.
תגובת המשפחה: "עומק הכשלים מפחיד - אפשר היה להציל אותו"
הוריו של ת' הגיבו בזעם למסקנות החקירה: "כמעט ארבע שנים של חקירה הובילו למסקנה אחת ברורה - ריבוי כשלים בטיפול בבננו. גורמים רפואיים ופיקודיים כשלו והצבא אחראי למותו. התנהלות רשלנית פגעה ביכולת להגיע לחקר האמת".
"ת' שלנו היה חייל מצטיין ומסור. הוא הגיע לכלא ללא בעיות רפואיות, אך סבל מפרכוסים. כל הסימנים מעידים על כך שסבל מבעיה רפואית שמעולם לא זכה לאבחון ולטיפול. חוות הדעת של הפרקליטות הצבאית הגיעה מאוחר מדי. הצבא יכול היה להציל את ת', אך הפקיר אותו למותו".
עו"ד אפרת נחמני-בר ועו"ד שרון זגגי פנחס, המייצגות את הוריו של ת', מסרו: "הממצאים העולים מחוות דעת הפרקליטה הצבאית הראשית מסמרי שיער ממש. במשך חודשים ארוכים, חווה הקצין בכלא מספר אירועי פרכוס רפואיים, שאיש מגורמי הפיקוד והרפואה לא עקב אחריהם, לא פיקח עליהם ולא טיפל בהם כמו שצריך. למרבה הצער, אירוע הפרכוס האחרון הביא למותו. ניתן היה למנוע את המוות, אם גורמי המקצוע לא היו נכשלים בכל אחת מהצמתים הקריטיים לטיפול בתופעת הפרכוס: תיעוד נכון ומעקב היה מוביל לאבחון, טיפול ומניעה של התקף הפרכוס הקטלני. קצין מצטיין הופקר והוזנח בצורה מחפירה.
העובדה שעל הרשלנות הרפואית והפיקודית נוספה גם רשלנות חקירתית ולא בוצעו פעולות חקירה בסיסיות, כמו איסוף מוצגים מזירת המוות – צורבת במיוחד ומעמיקה את כאב המשפחה השכולה. אי אפשר להשלים עם העובדה שקצין מצטיין ובריא לחלוטין סיים את חייו באירוע שאפשר היה למנוע, בגלל שורת רשלנויות של כלל הגורמים הרלוונטיים, פיקודיים ורפואיים. שורת הצעדים שננקטו נגד אותם גורמים אך מלמדת, כי צדקנו כל הדרך בטענותינו".